心电图笔记27：QRS波振幅变低，应考虑哪些

一、QRS低振幅的定义

1.肢体导联：不超过0.5mV

2.胸前导联：不超过1.0mV

二、QRS波振幅变低的常见原因

1.心脏因素

（1）心肌变性：弥漫心肌损害→QRS低振幅变低

1）心肌淀粉样变性

1°：概述

A：淀粉样变性系指组织内积聚大量具糖蛋白性质的纤维物质，图为血清蛋白电泳，可见M蛋白。

B：当存在心肌淀粉样变性时，肥厚室壁是由无电活动的淀粉样物质组成的，故弥漫的心肌损害使心室除极向量减弱，心电图表现为QRS波形低电压，ST-T段改变

2°：一个案例

A：病史：50岁男性，主因“活动后气短，夜间阵发性呼吸困难2个月”入院，既往体健，入院查血压、血糖、血脂无异常。

B：心电图示：右束支传导阻滞，肢体导联及胸前导联低电压ST-T低平

C：心脏彩超：左心房、右心房增大，左室射血分数（LVEF）40%，左室壁厚度14mm，心肌回声不均匀，可见细颗粒状回声，左右心室壁运动均减弱

D：磁共振成像：心脏体积增大，以心房为著，左心室心肌壁增厚

E：行心内膜心肌活检：心内膜下可见均匀红染样物沉积，刚果红染色阳性，符合淀粉样变

F：行腹壁皮肤活检：示皮下脂肪小叶间血管少量粉染物质。组化染色结果：刚果红染色（+），考虑为淀粉样变性

2）心肌脂肪样变性或脂肪浸润

1°：概述

A：细胞内甘油三酯(TG)增多或氧化酶功能降低，导致异常脂肪蓄积，形成脂滴，即心肌细胞脂肪变性，其常见原因为局部心肌缺血缺氧

B：如缺血缺氧持续存在，心肌细胞内脂肪蓄积将逐渐增多，严重的脂肪变性可影响心肌的功能，造成导联低电压

2°：一个病例

A：病史：25岁男性，主因活动后胸闷、心悸3天入院，既往体健

B：心电图示肢体导联及V5、V6导联低电压，广泛ST段抬高

C：冠脉造影：阴性

D：心脏彩超：室间隔及左、右室壁厚度正常，左室心尖部显示欠佳，可见不规则回声浸润心肌，分界不清，局部室壁运动大致正常

E：心脏磁共振：左室体积增大，横径约66mm，左室心尖部心肌内可见分叶状6.0*3.7cm膨胀性生长的肿块影，并向心外脂肪浸润，病灶HASTE序列高信号

3）心肌纤维化

1°：概述：心肌纤维化使心脏间质发生炎症细胞浸润，纤维组织增生，造成心脏收缩和舒张功能障碍以及对心脏电兴奋的干扰，弥漫的心肌损害破坏了心脏复极化，造成QRS波形低电压

2°：一个病例

A：病史：55岁男性，主因“发作性气短5月，加重1月”入院，伴腹胀、纳差、尿少及双下肢浮肿。既往体健

B：心电图：窦性心律不齐，肢体导联低电压

3°：心脏彩超：左室舒张末内径70mm，收缩末内径50mm，射血分数33%。左心及左房增大，左心功能明显减低，室壁运动欠协调，运动幅度及收缩增厚率弥漫性减低。

4°：磁共振：延迟强化示左室心肌弥漫性条片状延迟强化影，大部分病灶位于心肌中层，前壁及间隔壁为著。

（2）心肌坏死：心肌细胞数目减少→QRS振幅变低

1）概述

急性心肌梗死后，部分心肌坏死，坏死的心肌细胞不能复极、亦不能产生动作电流，失去电活动能力，故其综合心电向量背离梗死区域，其正向波减少或消失，导致梗死后相关区域QRS振幅降低

2）一个病例

A：病史：77岁女性，既往陈旧性下壁心肌梗死病史

B：心电图：窦性心律，V2-V6导联T波倒置，肢体导联低电压

（3）心包炎症：电流“短路”体表电流减少→QRS振幅变低

1）81岁男性，主因“阵发性心慌、憋气5月余，再发2月”入院

2）患者5月行房颤射频消融术院

3）2月前再发上述症状，憋气症状加重，就诊于外院，检查提示胸水，共抽胸水3天，各抽出1000ml、700ml和300ml

4）心脏彩超：心包腔内微量积液，心包脏、壁层增厚，以右室后壁、侧壁、左室侧壁及心尖部为主，增厚心包回声增强

5）考虑心包缩窄性改变

（4）心包积液：心脏电活动被液体隔绝→QRS振幅变低

1）63岁男性，主因“头晕伴心悸1天”入院，既往有高血压、冠心病病史。

2）入院查体：血压82/45mmHg，心率110次/分

3）入院心电图：全部导联低电压，尤其是肢体导联，同时可见心前区导联电交替

4）心脏彩超：剑突下、胸骨旁短轴、胸骨旁长轴及四腔心切面均提示心包积液。

5）诊断：心包积液，心脏压塞

2.非心脏因素

（1）肺部疾病（例如：气胸、COPD、胸腔积液等）

1）气胸

22岁患者，心电图示肢体导联、V5-V6导联低电压

胸腔气体增加,心脏受压而移位，由于气体的电导力比正常肺组织低，传导阻力增加，从而使QRS电压明显降低

胸片：胸腔闭式引流状态，右侧气胸较前消失

行胸腔闭式引流术抽出积气后，复测心电图可见肢体导联振幅较前明显增高

2）COPD

1）65岁男性，因劳力性呼吸困难加重伴胸闷、喘息和咳嗽入院，既往吸烟史，诊断COPD

2）COPD为具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，由于过度充气，电导力降低，传导阻力增加，导致导联低电压

3）胸腔积液

A：在中等及大量胸腔积液情况下，纵膈有不同程度偏移，积液可使心肌激动产生的电流“短路”，传至体表有电流减少，出现低电压改变

B：本图患者中等量左侧胸腔积液，心电图特征：心率102次/分，V5、V6低电压，I、aVL电压正常

（2）全身因素（例如：严重营养不良等）

1）82岁男性，身高170cm，体重45kg，/m2

B）营养不良时体重下降，皮下脂肪减少，心肌细胞萎缩，心肌收缩力减弱，心搏出量少，心电图示低电压

（3）其它因素（例如：皮肤干燥等）

1）患者老年女性，皮肤干燥，电传导减弱，行心电图检查可见肢体导联低电压

2）予导电糊涂抹后复测心电图可见导联振幅正常

三、QRS低振幅的临床意义

1.为相关心脏和心外疾患的临床诊断提供依据

2.当QRS振幅变低和影像学检查证据（心室肥厚）相悖时，提示诊断线索

3.本例的QRS低振幅和心室肥厚的程度相悖

4.最终诊断：心肌淀粉样变性

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